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Dr Vincent Filion, chiropraticien
Clinique Chiropratique Multi-Soins — Saint-Jérôme
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Dr Vincent Filion, chiropraticien
Clinique Chiropratique Multi-Soins
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⏳ Liste d'attente
⏳ Liste d'attente — créneau plus tôt
Vous serez contacté par courriel dès qu'un créneau compatible avec vos disponibilités se libère.
Votre rendez-vous existant reste confirmé.
⚠️ Un rendez-vous est obligatoire.
Pour vous inscrire, réservez d'abord un créneau disponible. Si un patient annule,
vous serez contacté pour devancer votre rendez-vous.
🗓️ Vos disponibilités *
Veuillez sélectionner au moins une plage horaire.
Niveau d'urgence
Motif *
Suivi de traitement
Nouveau motif — Quelques informations
1. Décrivez brièvement votre nouveau problème *
2. Localisation de la douleur * — cliquez sur les zones concernées
🔵 Zones sélectionnées :—
3. Contexte / événement déclencheur *
4. Depuis combien de temps ? *
Ex. : 2 jours · 1 semaine · 3 mois
5. Est-ce que la douleur irradie vers un membre ? *
Cliquez le membre atteint, puis choisissez le côté.
6. Intensité de la douleur (VAS) * — 0 = aucune · 10 = maximale imaginable
0
—
Pas de douleurDouleur modéréeDouleur insupportable
10
7. Impact sur vos activités quotidiennes *
8. Avez-vous l'un des symptômes suivants ? (cochez tout ce qui s'applique)
Avant votre visite
Votre rendez-vous n'est pas modifié.
Je dois évaluer tout nouveau problème avant de le traiter : c'est une obligation
professionnelle. Quelques questions me permettront de me préparer à votre visite.
En savoir plus
Mes obligations professionnelles me demandent d'évaluer chaque nouvelle condition
avant de la traiter. Vos réponses me permettent de m'y préparer. Si le problème est
simple, votre visite se déroule comme prévu. Si j'estime qu'il faut plus de temps,
je vous écrirai avant votre rendez-vous : rien ne change sans que vous en soyez avisé.
Merci
Durée de votre rendez-vous
Croyez-vous qu'un rendez-vous de 20 minutes suffira pour
évaluer, diagnostiquer et
traiter votre condition ?
À propos de votre rendez-vous
Choisissez un créneau
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📋 Questionnaire de santé — Première visite Page 1 sur 3
Ces informations permettent de préparer votre évaluation. Vos réponses restent strictement confidentielles.
1. Informations de base
Nature principale de vos tâches au travail *
2. Votre problème principal
3. Localisation de la douleur *
🔵 Cliquez sur les zones de douleur principale. Un 2ᵉ clic efface la sélection.
🔵 Zones sélectionnées :—
3a. Irradiation *
Est-ce que la douleur irradie vers un membre ?
Cliquez le membre atteint, de chaque côté s'il y a lieu.
3b. Détails sur la douleur
Décrivez librement — aigu, chronique, récurrent, depuis un événement précis, etc.
Intensité de la douleur (VAS) * — 0 = aucune · 10 = maximale imaginable
0
—
Pas de douleurDouleur modéréeDouleur insupportable
10
Caractère de la douleur * — cochez tout ce qui s'applique
⚠️ 3c. Symptômes d'alarme *
Cochez tout ce qui s'applique — ou « Aucun de ces symptômes ».
4. Antécédents
Avez-vous déjà consulté un(e) chiropraticien(ne) ? *
Avez-vous subi une chirurgie à la colonne ou aux membres ? *
Autres professionnels de santé consultés pour ce problème
Historique de traumatismes *— cochez ce qui s'applique (ou « Aucun »)
📋 Questionnaire de santé — Première visite Page 2 sur 3
5. Habitudes de vie
Niveau d'activité physique habituel *
Statut tabagique *
Qualité du sommeil au réveil *
Niveau de stress (0 = aucun, 10 = extrême) *
Êtes-vous présentement en arrêt de travail ? *
6. Revue des systèmes *— dépliez ce qui vous concerne
7. Antécédents familiaux *
Problèmes de santé présents chez vos parents / frères-sœurs / grands-parents :
📋 Questionnaire de santé — Première visite Page 3 sur 3
8. Informations administratives
Comment avez-vous entendu parler de la clinique ? (optionnel)
Réception des reçus de visite *
Personne à rejoindre en cas d'urgence (optionnel)
9. Attentes et déclarations
✍️ Signature du patient *
Votre nom écrit ici vaut signature.
Signez dans la zone ci-dessus pour valider
📧 À venir par courriel : au minimum 48 heures avant votre rendez-vous,
vous recevrez un formulaire de consentement éclairé aux soins chiropratiques
ainsi qu'un formulaire sur la collecte de vos renseignements. Veuillez les remplir avant votre visite.
Coordonnées au dossier
Modifiez uniquement ce qui a changé.
Dernière étape — confirmez votre rendez-vous
⚠️Votre rendez-vous n'est pas encore confirmé. Vérifiez les informations ci-dessous, puis cliquez sur « Confirmer le rendez-vous » pour finaliser votre réservation.
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Vous serez contacté par courriel si un créneau plus tôt se libère.
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